Name: a&m impact
Price range: $

Voor- en achternaam

Geboortedatum

Burgerservicenummer

Adres

Postcode

Woonplaats

Huisarts

E-mailadres

Telefoonnummer

Telefoonnummer in geval van nood

Naam

E-mailadres

Naar dit adres wordt een bevestiging gestuurd.

Met hoeveel personen? (Optioneel)

In verband met de beperkte ruimte vragen wij alle genodigden alleen te komen. Bewoners en cliënten mogen 1 naaste meenemen.

Naam

Vul hier jouw voor- en achternaam in.

E-mailadres

Vul hier jouw werk e-mailadres in

Proost je mee?

Op welke locatie proost je mee? (Optioneel)

Naam

E-mailadres

Naar dit adres wordt een bevestiging gestuurd.

Met hoeveel personen? (Optioneel)

In verband met de beperkte ruimte vragen wij alle genodigden alleen te komen. Bewoners en cliënten mogen 1 naaste meenemen.

Bedrijfsnaam

Vul hier uw bedrijfsnaam in. Mocht u niet bij een bedrijf horen, dan kunt u N.V.T. invullen.

Naam

Vul hier uw voor- en achternaam in.

E-mailadres

Op dit adres ontvangt u een bevestiging.

Komt u op de feestelijke opening?

Met hoeveel personen? (Optioneel)

Wat is uw achtergrond?

Donateur (financiele donatie)Adverteerder (logo op bus)PersChauffeurAnders

Eigen naam

Eigen e-mailadres

Eigen telefoonnummer

Naam ontvanger

Adres ontvanger

Huisnummer ontvanger

Postcode ontvanger

Plaatsnaam ontvanger

Tekst op ansichtkaart (Optioneel)

Vul hier uw tekst in en sluit af met uw naam. Zorg dat de boodschap niet te lang wordt, dan past het goed op de ansichtkaart.

Naam

E-mailadres

Naar dit adres wordt een bevestiging gestuurd.

Datum deelname

Goedkeuring gebruik groepsfoto (Optioneel)

Met jouw deelname aan de groepsfoto geef jij akkoord dat deze foto gebruikt wordt voor interne en externe communciatie.

Voorkeuren m.b.t. eten & drinken (Optioneel)

GlutenvrijVegetarischVegan

Overige opmerkingen (Optioneel)

Wat voor zorg ontvangt uw naaste?

Mijn naaste woont in een woonzorglocatieMijn naaste ontvangt thuiszorgMijn naaste ontvangt huishoudelijke hulpMijn naaste bezoekt een dagbestedingslocatie

In welke dorpskern ontvangt uw naaste zorg van Viattence?

WezepHeerdeEpeVaassen

3. Staat uw naaste ervoor open dat andere personen (dan professionele zorg van Viattence) zorgtaken op zich nemen?

Ja, dat denk ik welNee, dat lijkt me niet Denk hierbij aan andere familieleden of personen uit het netwerk van uw naaste

Wat wilt u zelf vooral graag voor uw naaste (blijven) doen?

Ondersteunen bij de ADL (dit zijn algemene dagelijkse levensverrichtingen, zoals persoonlijke verzorging of aan- en uitkleden)Ondersteunen bij de maaltijden (denk aan het bereiden van eten, het dekken van de tafels of het ondersteunen bij het gebruiken van de maaltijd aan tafel. Of denk aan koffieschenken)Ondersteunen bij welzijn (denk hierbij bijvoorbeeld aan wandelen, samen lezen uit de krant of een spel doen)Anders Ga uit van uw huidige situatie, maar kijk ook vast vooruit naar de toekomst.

Toelichting (Optioneel)

Heeft u hierboven aangegeven iets anders voor uw naaste te willen (blijven) doen? Vul dan hierboven in wat dat is.

Welke ondersteuning heeft u hierbij nodig?

Hulp van een medewerkerHet volgen van een scholing of een E-learningIk heb geen ondersteuning nodig

Toelichting (Optioneel)

Heeft u andere ondersteuning nodig dan hierboven aangegeven? Of wilt u nog iets toelichten op deze vraag? Dat kan hierboven.

Wat vindt u van de ingezette veranderingen in de zorg voor uw naaste?

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Ik wil informatie over:

Reactie (Optioneel)

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer (Optioneel)

Ik wil informatie over:

Reactie

Naam

E-mailadres

Unieke code

Vul hier jouw unieke code in die je op de zijkant van de bon vindt, bijvoorbeeld: VIAKERST2024-0001

Gaf de vacaturetekst voldoende informatie en een goed beeld van de functie en het werken bij Viattence? (1 = totaal niet, 5 = volledig) (Optioneel)

In hoeverre voelde je je welkom en op je gemak tijdens het sollicitatiegeprek(ken)? (1 = helemaal niet, 5 = volledig) (Optioneel)

Hoeveel sterren geef jij jouw sollicitatiegesprek? (1 = onvoldoende, 5 = heel goed) (Optioneel)

Kun je dit cijfer uitleggen? Dus waarom heb je dit cijfer gegeven? (Optioneel)

Hoe duidelijk waren de vervolgstappen na elk gesprek? (1 = helemaal niet duidelijk, 5 = zeer duidelijk) (Optioneel)

Heb je nog tips of opmerkingen die je met ons wilt delen? (Optioneel)

Ik ben...

Een naaste van een bewoner/cliënt van ViattenceEen vrijwilliger bij Viattence

Heeft u de term ‘informele zorg’ weleens gehoord? Welke betekenis heeft deze term voor u? (Optioneel)

Heeft u de term ‘reablement’ weleens gehoord? Welke betekenis heeft deze term voor u? (Optioneel)

Heeft u de term ‘zorgtechnologie’ weleens gehoord? Welke betekenis heeft deze term voor u? (Optioneel)

Heeft u het begrip ‘anders werken in de zorg’ weleens gehoord? Welke betekenis heeft deze term voor u? (Optioneel)

Bent u bereid telefonisch met ons in gesprek over duidelijk taalgebruik? Vul dan hieronder uw naam en telefoonnummer in. (Optioneel)

Het gesprek duurt ongeveer een kwartier en kan telefonisch.

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Voor welke datum wil jij je inschrijven?

Waar ben je in geïnteresseerd?

Huishoudelijke hulp in de ThuiszorgHelpende/Helpende Plus in ThuiszorgBegeleider bij de dagbesteding

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Voor welke datum wil jij je inschrijven?

Waar ben je in geïnteresseerd?

Huishoudelijke hulp bij een woonzorglocatieHelpende/Helpende plus bij een woonzorglocatieVIG bij een woonzorglocatieHuishoudelijke hulp in de ThuiszorgHelpende/Helpende plus in ThuiszorgVIG in de thuiszorg

Voornaam

Vul alstublieft uw voor- en achternaam in

Achternaam

E-mailadres

Vul hieronder uw e-mailadres in

Telefoonnummer

Suggestie naam nieuwe locatie

Toelichting

Freeform 5 test

Cookie instellingen